Гемостаз: что это такое, как работает система свёртывания крови, нарушения и анализы

Гемостаз представляет собой физиологическую систему, которая предотвращает свертывание крови в неповреждённом сосудистом русле, а при повреждении сосуда обеспечивает быстрое локальное формирование гемостатического сгустка, ограничение его распространения и последующее расщепление фибрина. В работе этой системы участвуют эндотелий, тромбоциты, плазменные факторы свертывания, физиологические антикоагулянты и механизмы фибринолиза. Нарушение их взаимодействия может приводить к повышенной кровоточивости, патологическому тромбообразованию или сочетанию обоих процессов.

Физиология гемостаза

Эндотелий выстилает внутреннюю поверхность сосудов и препятствует активации тромбоцитов и коагуляции несколькими механизмами:

• Оксид азота и простациклин подавляют активацию и агрегацию тромбоцитов.
• Мембранный фермент CD39 ограничивает дальнейшую тромбоцитарную реакцию.
• Система тромбомодулина и протеина C сдерживает коагуляцию.

В неповреждённом сосуде эндотелий служит барьером между кровью и субэндотелием, но при повреждении сосудистой стенки барьер нарушается и обнажается субэндотелиальный коллаген, к которому прикрепляются тромбоциты, а тканевой фактор запускает коагуляцию. Одновременно повреждённый сосуд кратковременно сокращается, уменьшая местный кровоток и первоначальную кровопотерю. Тромбоцитарные и коагуляционные реакции развиваются практически одновременно и взаимно усиливают друг друга по мере формирования сгустка.

Тромбоциты представляют собой безъядерные форменные элементы крови, образующиеся в костном мозге и участвующие в формировании гемостатической пробки посредством адгезии, активации и агрегации. Первоначальная адгезия тромбоцитов к повреждённой сосудистой стенке происходит при участии фактора фон Виллебранда (VWF), роль которого особенно важна при высокой скорости кровотока, затрудняющей прикрепление тромбоцитов. После прикрепления тромбоциты активируются, изменяют форму и выделяют вещества, усиливающие активацию соседних тромбоцитов. Основную роль в этом процессе играют АДФ и тромбоксан A₂, под действием которых в гемостатическую реакцию вовлекаются новые тромбоциты. Последующая агрегация происходит при участии фибриногена, связывающего тромбоциты с формированием тромбоцитарной пробки. Активированные тромбоциты участвуют и в плазменном свертывании, при котором факторы свертывания, циркулирующие в крови преимущественно в неактивной форме, последовательно активируются. Начальные реакции запускает тканевой фактор, а дальнейшее усиление свертывания происходит главным образом на поверхности активированных тромбоцитов.

Последовательная активация факторов свертывания приводит к образованию тромбина — центрального фермента плазменного свертывания. Тромбин усиливает активацию тромбоцитов и факторов свертывания, а также превращает растворимый фибриноген в фибрин, который образует сеть, укрепляющую тромбоцитарную пробку. Дополнительную прочность сгустку придаёт фактор XIII, образующий поперечные связи между молекулами фибрина. 
Формирование тромбоцитарной пробки традиционно относят к первичному гемостазу, а её укрепление фибрином — к вторичному, хотя в организме эти процессы тесно связаны и развиваются одновременно. Современная клеточная модель коагуляции учитывает эту взаимосвязь, тогда как классическое разделение свертывания на внешний, внутренний и общий пути сохраняет значение преимущественно для интерпретации лабораторных исследований. 
Одновременно с формированием сгустка действуют физиологические антикоагулянты, ограничивающие свертывание за пределами повреждённого участка. Основную роль выполняют несколько механизмов: антитромбин инактивирует тромбин и другие активированные факторы свертывания, система протеина C уменьшает дальнейшее образование тромбина, а ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) ограничивает начальные реакции коагуляции. 
После остановки кровотечения сформированный фибрин постепенно расщепляется в процессе фибринолиза. Основным ферментом этой системы является плазмин, образующийся из неактивного предшественника, плазминогена, при участии тканевого активатора плазминогена (tPA), выделяемого эндотелиальными клетками. Плазмин расщепляет фибрин, постепенно разрушая фибриновую сеть, активность плазмина регулируется физиологическими ингибиторами, препятствующими преждевременному разрушению сгустка.

Согласованная работа тромбоцитарных, коагуляционных, антикоагулянтных и фибринолитических механизмов обеспечивает остановку кровотечения, ограничение свертывания повреждённым участком и последующее расщепление сформированного фибрина.

Нарушения гемостаза

Нарушения гемостаза возникают при изменении количества или функции тромбоцитов, активности факторов свертывания и механизмов, регулирующих образование и разрушение гемостатического сгустка. В зависимости от характера нарушений повышается риск тромбозов или кровотечений, а при некоторых заболеваниях эти проявления могут сочетаться.

Повышенная свёртываемость крови: причины и риск тромбозов

Под повышенной свёртываемостью крови обычно понимают склонность к образованию тромбов, способных частично или полностью перекрывать просвет сосудов и нарушать кровоток. Развитию тромбоза способствуют три основные группы факторов: изменения сосудистой стенки, замедление кровотока и повышение активности свёртывающей системы крови, эти механизмы объединяют в триаду Вирхова. В артериальном русле тромбообразование чаще связано с атеросклерозом, при котором повреждение атеросклеротической бляшки сопровождается активацией тромбоцитов и формированием тромба. Риск таких осложнений повышается при артериальной гипертензии, сахарном диабете, нарушениях липидного обмена и курении. При венозном тромбозе большее значение имеют замедление кровотока и изменения плазменного свёртывания. 
Существует ряд заболеваний и состояний, повышающих риск тромбообразования. Некоторые из них преимущественно связаны с венозными тромбозами, тогда как другие способствуют развитию тромбозов как в венозном, так и в артериальном русле:

• Гиподинамия, хирургические вмешательства и травмы. Недостаточная двигательная активность способствует замедлению венозного кровотока, особенно при длительном постельном режиме, вынужденном ограничении движений после травм и продолжительном пребывании в сидячем положении. После крупных хирургических вмешательств и тяжёлых травм риск венозного тромбоза дополнительно возрастает вследствие повреждения тканей и активации коагуляции.
• Беременность и гормональные препараты . Во время беременности физиологически повышается активность свёртывающей системы крови, что способствует уменьшению кровопотери при родах, но одновременно увеличивает риск венозных тромбозов, особенно в послеродовом периоде. Повышению риска венозного тромбообразования также способствуют эстрогенсодержащие гормональные контрацептивы и некоторые препараты менопаузальной гормональной терапии.
• Злокачественные новообразования и хронические заболевания . Опухолевые клетки могут стимулировать коагуляцию, а хирургическое лечение, некоторые виды противоопухолевой терапии и установка венозных катетеров дополнительно повышают риск тромботических осложнений. При злокачественных новообразованиях возможны как венозные, так и артериальные тромбозы. Повышенная склонность к тромбообразованию также наблюдается при нефротическом синдроме, некоторых системных воспалительных заболеваниях и миелопролиферативных новообразованиях, включая истинную полицитемию и эссенциальную тромбоцитемию. Последние сопровождаются повышенным риском тромбозов в обоих типах сосудов.
• Наследственные и приобретённые тромбофилии . Эти состояния сопровождаются повышенной склонностью к тромбообразованию. К наследственным тромбофилиям относятся дефицит естественных антикоагулянтов — антитромбина, протеинов C и S, а также генетические варианты факторов свёртывания, наиболее известными из которых являются фактор V Leiden и вариант G20210A гена протромбина. Наследственные тромбофилии преимущественно увеличивают риск венозных тромбозов. Среди приобретённых тромбофилий особое значение имеет антифосфолипидный синдром, при котором повышается риск как венозных, так и артериальных тромбозов.
• Возраст, ожирение и ранее перенесённые тромбозы . С возрастом вероятность тромботических осложнений возрастает, а ожирение дополнительно повышает риск венозного и артериального тромбообразования. Наличие тромбоза в анамнезе свидетельствует о повышенной вероятности повторного тромботического события, особенно при сохранении провоцирующих факторов. 

Особенно существенно риск тромбоза возрастает при сочетании нескольких факторов. Например, наследственная тромбофилия может длительное время не проявляться, однако беременность, гиподинамия или хирургическое вмешательство значительно увеличивают вероятность тромбообразования. Аналогичным образом при злокачественных новообразованиях риск дополнительно повышается после операций или при ограничении двигательной активности. Поэтому при оценке предрасположенности к тромбозам необходимо учитывать не только отдельные заболевания и состояния, но и их совокупное влияние.

Пониженная свёртываемость крови: причины и проявления кровоточивости

Под пониженной свёртываемостью крови обычно понимают состояния, при которых нарушается формирование полноценного гемостатического сгустка и повышается риск кровотечений. В зависимости от причины кровоточивость может проявляться как небольшими кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, так и обширными гематомами или внутренними кровотечениями. Основные причины повышенной кровоточивости включают следующие заболевания и состояния:

• Тромбоцитопения и тромбоцитопатии . При тромбоцитопении уменьшается количество тромбоцитов в крови, а при тромбоцитопатиях нарушается их функция. В обоих случаях страдает формирование тромбоцитарной пробки, поэтому характерны мелкие точечные кровоизлияния в кожу (петехии), носовые и десневые кровотечения, обильные менструации и продолжительные кровотечения из повреждённых слизистых оболочек. Эти нарушения могут быть наследственными или приобретёнными, в том числе связанными с заболеваниями кроветворной системы и действием лекарственных препаратов.
• Болезнь фон Виллебранда . Заболевание связано с недостатком или нарушением функции фактора фон Виллебранда (VWF), необходимого для прикрепления тромбоцитов к повреждённой сосудистой стенке. Для него характерна преимущественно кожно-слизистая кровоточивость, включая частые носовые кровотечения и обильные менструации. Поскольку VWF также стабилизирует фактор VIII, его выраженный дефицит может приводить к дополнительному нарушению плазменного свертывания.
• Наследственные дефициты факторов свёртывания . При недостаточной активности плазменных факторов нарушается образование тромбина и фибрина, вследствие чего гемостатический сгусток не приобретает необходимой прочности. К наиболее известным наследственным коагулопатиям относятся гемофилия A и гемофилия B, обусловленные дефицитом факторов VIII и IX соответственно. В отличие от тромбоцитарных нарушений, для тяжёлых форм гемофилии более характерны глубокие гематомы, кровоизлияния в мышцы и суставы, а также продолжительные кровотечения после травм и хирургических вмешательств. 
• Дефицит витамина K. Витамин K необходим для образования функционально активных факторов свертывания, поэтому его недостаток может нарушать плазменную коагуляцию и повышать риск кровотечений. Дефицит развивается при нарушениях всасывания жиров, заболеваниях желчевыводящих путей, недостаточном поступлении витамина K в сочетании с другими предрасполагающими обстоятельствами, а также под действием некоторых лекарственных препаратов.
  
• Лекарственные препараты, влияющие на гемостаз. Антикоагулянты подавляют плазменное свертывание крови, тогда как антиагреганты снижают функциональную активность тромбоцитов: варфарин нарушает образование витамин K-зависимых факторов свертывания, а гепарин и прямые антикоагулянты подавляют активность факторов коагуляции. Риск кровотечений зависит от действия препарата, его дозы, сопутствующих заболеваний и одновременного применения других лекарственных средств, влияющих на гемостаз.
• Заболевания печени . Печень участвует в синтезе большинства факторов свёртывания, поэтому её тяжёлые заболевания могут сопровождаться нарушениями коагуляции и кровоточивостью. Однако одновременно уменьшается образование естественных антикоагулянтов, нередко снижается количество тромбоцитов и изменяется активность фибринолиза. В результате формируется неустойчивое равновесие между противоположными механизмами гемостаза, при котором возможны как кровотечения, так и тромбозы.
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) . При этом состоянии происходит системная активация коагуляции с образованием многочисленных микротромбов. Их формирование может нарушать кровоснабжение органов, а одновременное потребление тромбоцитов и факторов свёртывания способствует развитию кровоточивости. ДВС-синдром развивается как осложнение различных критических состояний, включая сепсис, тяжёлые травмы и акушерские осложнения.

Тяжесть кровоточивости зависит не только от характера основного нарушения, но и от сочетания нескольких факторов. Например, снижение количества тромбоцитов на фоне заболевания печени или применение антикоагулянтов при уже существующем дефиците факторов свёртывания могут существенно усиливать геморрагические проявления. При этом отдельные заболевания, прежде всего тяжёлые поражения печени и ДВС-синдром, способны одновременно нарушать механизмы остановки кровотечения и повышать риск патологического тромбообразования.

Анализы на гемостаз: коагулограмма и отдельные тесты

Лабораторные исследования гемостаза позволяют выявлять нарушения свёртывания крови, оценивать отдельные механизмы образования и разрушения гемостатического сгустка, а также контролировать действие антикоагулянтов. Поскольку ни один анализ не характеризует систему гемостаза полностью, выбор исследований зависит от клинических проявлений и предполагаемой причины нарушения.

Коагулограмма (гемостазиограмма)

Основным лабораторным исследованием плазменного свёртывания является коагулограмма, или гемостазиограмма. В её базовый состав обычно входят протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген и тромбиновое время. Расширенная коагулограмма может дополнительно включать D-димер, антитромбин и другие показатели. Состав исследований различается между лабораториями, поэтому при выборе анализа важно уточнять, какие именно тесты входят в предложенную панель. Основные показатели коагулограммы

• Протромбиновое время (ПВ), протромбин по Квику и МНО . Протромбиновое время характеризует реакции внешнего и общего путей свёртывания крови. Его удлинение может наблюдаться при дефиците факторов свёртывания, заболеваниях печени, недостатке витамина K и действии некоторых антикоагулянтов. Результат исследования выражают в секундах, в процентах активности протромбина по Квику или в виде международного нормализованного отношения (МНО). Последний показатель представляет собой стандартизованное выражение протромбинового времени и применяется преимущественно для контроля терапии антагонистами витамина K, прежде всего варфарином.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) . Показатель характеризует реакции внутреннего и общего путей свёртывания крови. Удлинение АЧТВ может быть связано с дефицитом факторов свёртывания, присутствием ингибиторов коагуляции или действием антикоагулянтов. При этом увеличение показателя не всегда свидетельствует о склонности к кровотечениям: например, волчаночный антикоагулянт способен удлинять АЧТВ, хотя его присутствие может быть связано с повышенным риском тромбозов.
• Фибриноген . Исследование позволяет определить концентрацию функционально активного фибриногена, необходимого для образования фибриновой сети. Снижение его уровня может сопровождаться нарушением формирования сгустка и повышенной кровоточивостью. Повышение концентрации фибриногена наблюдается при воспалительных процессах, беременности и ряде других состояний, поскольку этот белок участвует не только в свёртывании крови, но и в воспалительной реакции.
• Тромбиновое время (ТВ) . Показатель отражает заключительный этап плазменного свёртывания — превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Удлинение тромбинового времени может наблюдаться при снижении количества или нарушении функции фибриногена, а также при наличии в крови гепарина и некоторых других антикоагулянтов.

D-димер и растворимые фибрин-мономерные комплексы

Помимо стандартных показателей коагулограммы, для оценки процессов образования и разрушения фибрина применяют дополнительные лабораторные исследования. D-димер представляет собой продукт расщепления фибрина, предварительно стабилизированного фактором XIII. Повышение его концентрации свидетельствует об образовании и последующем разрушении фибриновых сгустков, однако не позволяет определить причину этих процессов. Уровень D-димера может повышаться при тромбозах, воспалении, беременности, злокачественных новообразованиях и после хирургических вмешательств. Основное диагностическое значение D-димера заключается в возможности исключения венозной тромбоэмболии. При низкой или промежуточной клинической вероятности заболевания отрицательный результат высокочувствительного теста позволяет с высокой надёжностью исключить тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию лёгочной артерии. Положительный результат, напротив, не подтверждает диагноз и требует дальнейшего обследования. 
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при активации коагуляции и появлении растворимого фибрина в крови. Их повышение может наблюдаться при тромбозах, ДВС-синдроме и других состояниях, сопровождающихся усиленным образованием фибрина. Однако РФМК не являются специфическим признаком тромбоза, а различия лабораторных методов ограничивают возможности их диагностического применения.

Исследование тромбоцитарного гемостаза

Стандартная коагулограмма характеризует преимущественно плазменное свёртывание крови и не позволяет полноценно оценить участие тромбоцитов в формировании гемостатической пробки. Поэтому при подозрении на нарушения тромбоцитарного гемостаза используют дополнительные исследования. Количество тромбоцитов определяют в рамках общего анализа крови, что позволяет выявлять тромбоцитопению и тромбоцитоз, но не отражает функциональную активность клеток. При подозрении на тромбоцитопатию применяют специальные методы оценки функции тромбоцитов, прежде всего исследование их агрегации под действием различных активирующих веществ. 
При предполагаемой болезни фон Виллебранда определяют количество и функциональную активность фактора фон Виллебранда (VWF), а также активность фактора VIII. Эти исследования позволяют выявлять нарушения, которые могут не сопровождаться изменениями стандартных показателей коагулограммы.

Дополнительные исследования свёртывания крови

При выявлении отклонений в коагулограмме или подозрении на определённое заболевание могут потребоваться исследования отдельных факторов свёртывания, естественных антикоагулянтов и ингибиторов коагуляции. Если удлинение ПВ или АЧТВ предполагает дефицит факторов свёртывания, исследуют активность соответствующих факторов. При удлинении АЧТВ проба смешивания плазмы пациента с нормальной плазмой помогает установить, связано ли нарушение с недостатком факторов свёртывания или присутствием ингибиторов, препятствующих их действию. 
Для исследования естественной антикоагулянтной системы определяют активность антитромбина, протеинов C и S. При подозрении на антифосфолипидный синдром проводят исследование волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину и β2-гликопротеину I. Эти анализы назначают по определённым клиническим показаниям, поскольку их результаты могут изменяться под влиянием заболеваний, беременности и лекарственной терапии. 
В отдельных клинических ситуациях применяют тромбоэластографию и ротационную тромбоэластометрию — методы, позволяющие оценивать образование, прочность и разрушение сгустка в цельной крови. Они используются преимущественно при тяжёлых кровотечениях, травмах, крупных хирургических вмешательствах и акушерских осложнениях.

Когда необходимы исследования гемостаза

Помимо диагностики заболеваний, лабораторные исследования гемостаза применяют при подготовке к хирургическим вмешательствам и контроле антикоагулянтной терапии. В этих случаях выбор анализов зависит от состояния пациента, предполагаемого риска кровотечения и особенностей лечения.

• Коагулограмма перед операцией . При подготовке к хирургическому вмешательству необходимость исследования определяют с учётом характера предстоящей операции, сопутствующих заболеваний и анамнеза кровоточивости. Особое значение имеют продолжительные кровотечения после удаления зубов или ранее перенесённых операций, появление обширных гематом после незначительных травм, обильные менструации и наличие наследственных нарушений гемостаза у близких родственников. Дополнительное обследование может потребоваться при заболеваниях печени, известных нарушениях свёртывания крови и приёме препаратов, влияющих на гемостаз. Рутинное назначение коагулограммы всем пациентам без соответствующих показаний не всегда обоснованно, поскольку стандартные коагуляционные тесты не выявляют все возможные причины повышенной кровоточивости. Объём исследований определяют индивидуально с учётом клинической ситуации и предоперационных протоколов.
• Контроль антикоагулянтной терапии . Антикоагулянты применяют для профилактики и лечения тромбозов, однако их избыточное действие повышает риск кровотечений, а недостаточное может приводить к повторным тромботическим осложнениям. Необходимость лабораторного контроля зависит от применяемого препарата. Лечение варфарином и другими антагонистами витамина K контролируют по МНО. Для большинства показаний целевой диапазон составляет 2,0–3,0, хотя при некоторых механических протезах клапанов сердца требуются другие значения. При лечебном применении нефракционированного гепарина используют АЧТВ или анти-Xa активность, тогда как низкомолекулярные гепарины обычно не требуют регулярного контроля антикоагулянтного эффекта. Прямые пероральные антикоагулянты, включая апиксабан, ривароксабан и дабигатран, в большинстве случаев также не требуют регулярного лабораторного контроля. При этом стандартные показатели коагулограммы не позволяют надёжно оценивать их действие. При тяжёлых кровотечениях, необходимости экстренного хирургического вмешательства или подозрении на накопление препарата могут потребоваться специальные исследования: калиброванные анти-Xa тесты для ингибиторов фактора Xa и исследования, основанные на действии тромбина, для дабигатрана.

Независимо от применяемого антикоагулянта безопасность лечения оценивают с учётом клинических проявлений, показателей крови, функции почек и печени. Самостоятельное изменение дозы или прекращение терапии может привести к кровотечениям либо повторным тромбозам.

Ограничения лабораторных исследований гемостаза

Нормальные значения ПВ и АЧТВ не исключают нарушения гемостаза, поскольку эти исследования отражают лишь отдельные реакции плазменного свёртывания. Показатели могут оставаться нормальными при нарушениях функции тромбоцитов, болезни фон Виллебранда, дефиците фактора XIII и некоторых лёгких формах коагулопатий. В то же время удлинение коагуляционных тестов не всегда сопровождается кровоточивостью и может наблюдаться при состояниях, связанных с повышенным риском тромбозов. На результаты исследований также влияют лекарственные препараты, особенности взятия и хранения образцов крови, а также различия лабораторных методов. Ранее применявшиеся время кровотечения и время свёртывания крови по Ли — Уайту не рекомендуются для современной рутинной диагностики из-за низкой информативности. Лабораторное обследование гемостаза направлено не на определение общей «повышенной» или «пониженной» свёртываемости крови, а на выявление конкретных нарушений, способных приводить к кровотечениям или тромбозам. Поэтому результаты анализов необходимо оценивать совместно с клиническими проявлениями, анамнезом и данными других исследований.

Гемостаз при беременности

Во время беременности система гемостаза претерпевает физиологические изменения, направленные на ограничение кровопотери при родах. Повышается активность ряда факторов свёртывания, увеличивается концентрация фибриногена и фактора фон Виллебранда, одновременно снижается активность некоторых естественных антикоагулянтных механизмов и изменяется регуляция фибринолиза. В результате формируется состояние физиологической гиперкоагуляции, которое способствует остановке кровотечения после отделения плаценты, но одновременно повышает риск тромбообразования. Эти изменения необходимо учитывать при интерпретации лабораторных исследований. Концентрация фибриногена постепенно возрастает и к концу беременности обычно достигает 4–6 г/л, тогда как протромбиновое время и АЧТВ, как правило, остаются в пределах нормы или несколько укорачиваются. Количество тромбоцитов может умеренно снижаться, что не всегда свидетельствует о патологическом нарушении гемостаза. 
Особое значение имеет изменение уровня D-димера, концентрация которого физиологически увеличивается по мере развития беременности и нередко превышает референсные значения, установленные для небеременных женщин. Поэтому повышенный D-димер сам по себе не свидетельствует о наличии тромбоза. Его диагностическое значение оценивают с учётом срока беременности, клинических проявлений и выбранного алгоритма обследования. 
Физиологическая гиперкоагуляция в сочетании с изменениями венозного кровотока повышает вероятность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Особенно высок риск венозных тромбоэмболических осложнений в первые недели после родов. При наличии дополнительных факторов риска, прежде всего ранее перенесённого тромбоза или установленной тромбофилии, может потребоваться индивидуальная оценка необходимости профилактического лечения. 
Некоторые осложнения беременности, напротив, сопровождаются нарушением нормального гемостаза и повышенной кровоточивостью. При преэклампсии возможно снижение количества тромбоцитов, а преждевременная отслойка плаценты и массивное акушерское кровотечение могут приводить к потреблению факторов свёртывания и развитию ДВС-синдрома. В таких ситуациях особое значение приобретают количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время и АЧТВ, позволяющие оценивать выраженность коагуляционных нарушений.

Обследование на тромбофилию

Обследование на тромбофилию направлено на выявление наследственных и приобретённых нарушений гемостаза, повышающих предрасположенность к тромбозам. В отличие от коагулограммы, характеризующей отдельные реакции свёртывания крови, эти исследования позволяют установить наличие определённых факторов тромботического риска, которые могут сохраняться на протяжении всей жизни. Тестирование на тромбофилию необходимо не всем пациентам с тромбозами и не рекомендуется в качестве профилактического обследования здоровых людей без специальных показаний. Его целесообразность определяется клинической ситуацией и тем, насколько результаты могут повлиять на продолжительность антикоагулянтной терапии, профилактику повторных тромбозов и ведение пациентов с наследственной предрасположенностью. Обследование может быть обоснованно в отдельных случаях венозного тромбоза, связанного с беременностью, применением эстрогенсодержащих препаратов или некоторыми другими временными факторами риска. Его также рассматривают при тромбозах необычной локализации, например сосудов головного мозга или органов брюшной полости, и при наличии в семье подтверждённой тромбофилии высокого риска. При этом даже перенесённый тромбоз не всегда является основанием для тестирования, если его результаты не повлияют на дальнейшее лечение.

Для выявления наследственных тромбофилий исследуют активность естественных антикоагулянтов — антитромбина, протеинов C и S, а также определяют генетические варианты фактора V Leiden и гена протромбина G20210A. Недостаток естественных антикоагулянтов ослабляет физиологическое ограничение свёртывания, тогда как указанные генетические изменения способствуют повышению активности коагуляционных механизмов. Обнаружение наследственной тромбофилии свидетельствует о предрасположенности к тромбозам, но не означает, что заболевание обязательно разовьётся. 
Для диагностики антифосфолипидного синдрома , наиболее значимой приобретённой тромбофилии, определяют волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и β2-гликопротеину I. Диагностическое значение имеет стойкое присутствие этих антител в сочетании с соответствующими клиническими проявлениями, прежде всего тромбозами или определёнными осложнениями беременности. Поэтому положительные результаты необходимо подтверждать повторным исследованием не ранее чем через 12 недель.

Интерпретация исследований на тромбофилию требует учёта состояния пациента и принимаемых препаратов. Во время острого тромбоза, беременности, при заболеваниях печени и на фоне антикоагулянтной терапии активность антитромбина, протеинов C и S может изменяться независимо от наследственной предрасположенности. Антикоагулянты также способны искажать результаты исследования волчаночного антикоагулянта. В отличие от функциональных тестов, определение генетических вариантов фактора V и протромбина не зависит от текущего состояния свёртывающей системы крови. 
Результаты обследования на тромбофилию оценивают совместно с анамнезом, характером перенесённых тромбозов и другими факторами риска. Выявление предрасположенности не всегда требует назначения антикоагулянтов, а отрицательные результаты не исключают возможность тромбоза. Основное значение обследования заключается в выявлении тех нарушений, знание которых действительно может повлиять на профилактику и лечение тромботических осложнений.

Когда обратиться к врачу

Поводом для обращения к терапевту или гематологу являются признаки повышенной кровоточивости: частые носовые и десневые кровотечения, появление синяков после незначительных травм, мелкие точечные кровоизлияния в кожу (петехии), обильные менструации и продолжительные кровотечения после удаления зубов или хирургических вмешательств. Обследование также рекомендуется при наличии подобных нарушений у близких родственников, поскольку некоторые заболевания гемостаза имеют наследственный характер. 
Поводом для срочного обращения за медицинской помощью служат признаки возможного тромбоза глубоких вен: односторонний отёк конечности, боль, покраснение и повышение температуры кожи в поражённой области. Особенно важно учитывать эти симптомы после операций, при длительном ограничении двигательной активности и наличии других факторов тромботического риска. 
Внезапная одышка, боль в груди, усиливающаяся при вдохе, учащённое сердцебиение, кровохарканье или потеря сознания могут свидетельствовать о тромбоэмболии лёгочной артерии и требуют немедленного вызова скорой медицинской помощи. Неотложная помощь необходима также при сильном или не прекращающемся кровотечении, особенно если оно сопровождается выраженной слабостью, головокружением или потерей сознания.